Tổn thương nặng sau viêm tụy cấp

Bệnh nhân nam (47 tuổi, Hà Nội) có tiền sử nghiện rượu, mỗi ngày uống 2 cốc, tuy nhiên chưa từng có triệu chứng đau bụng cần phải nhập viện và chẩn đoán viêm tụy cấp trước đó. Đợt này bệnh nhân vào viện kiểm tra tổng thể, chụp CT phát hiện khối tỷ trọng hỗn hợp gồm phần đặc và dịch vùng hạ sườn trái (vị trí hố lách), tụy tăng kích thước, nhu mô có vôi hóa nhiều, sỏi và giãn ống tụy.

Ban đầu các bác sĩ nghi ngờ bệnh nhân bị chấn thương tụ máu dưới bao lách đã dịch hóa sau chấn thương (bệnh nhân say rượu ngã). Sau đó bệnh nhân đã được chuyển mổ nội soi quan sát thấy mạc nối lớn, đại tràng ngang và tổ chức xung quanh dính lại với nhau tạo thành một khối khó bóc tách. Bệnh nhân được chẩn đoán: Nang giả tụy trong lách- biến chứng thứ phát sau viêm tụy cấp hoặc đợt cấp của viêm tụy mạn.

Tổn thương lách thứ phát sau viêm tụy cấp rất hiếm gặp (khoảng 2%), nhưng có thể bao gồm xuất huyết, vỡ lách, tổn thương mạch máu hoặc hình thành nang giả.

Nang giả tụy (PC) có tỷ lệ mắc bệnh là 14,6% khi thứ phát sau viêm tụy cấp và 41,8% sau viêm tụy mãn tính. Vị trí có thể xuyên suốt tuyến tụy, với phần lớn liên quan đến đầu và thân, nhưng 20% trong số đó là ngoại tụy (màng phổi, trung thất, vùng chậu và lách). Vị trí của một nang giả trong gan là một trường hợp ngoại lệ.

Các cơ chế được đề xuất cho sự phát triển của nang giả tụy trong lách bao gồm sự lan rộng trực tiếp của nang tụy vào trong rốn lách, các enzym tụy gây tác động tiêu hóa lên hệ mạch và nhu mô lách, viêm tụy xảy ra ở mô tụy lạc chỗ trong lách và sự hóa lỏng của nhồi máu lách thứ phát sau huyết khối của các mạch lách. Chẩn đoán có thể được xác nhận bằng siêu âm hoặc chụp CT.

Người bị sỏi mật và nghiện rượu cần chú ý

Một nang giả có thể được định nghĩa là một sự tích tụ dịch tụy mạn tính được bao quanh bởi một thành không biểu mô của mô hạt và xơ hóa. Căn nguyên trong phần lớn các trường hợp liên quan đến viêm tụy cấp và mạn tính, phần lớn là do bệnh sỏi mật và nghiện rượu. Chúng có thể biểu hiện dưới dạng một khối vùng thượng vị kèm theo đau, sốt nhẹ, tăng bạch cầu, tăng amylase huyết thanh dai dẳng và nang tuyến tụy được chứng minh qua siêu âm hoặc chụp CT. Cơ chế bệnh sinh của chúng liên quan đến sự thoát mạch của dịch tụy và hoại tử tuyến của các túi vô trùng hình thành khi tình trạng viêm thuyên giảm. Áp xe tuyến tụy xảy ra khi những ổ tụ dịch này bị nhiễm trùng.

Nang của lách có thể có nguồn gốc ký sinh hoặc không ký sinh. Các nang không ký sinh (NPC) bao gồm các nang giả, nang dạng bì, biểu bì và các loại biểu mô. NPC được cho là có nguồn gốc bẩm sinh chứ không phải do chấn thương như đã từng nghĩ. Những bệnh nhân này có thể không có triệu chứng hoặc có thể có biểu hiện khó chịu hoặc đau ở hạ sườn trái, cảm giác đầy bụng, hoặc hiếm gặp là đau vai trái. Bệnh nhân có cả NPC và nang ký sinh thường được điều trị bằng phương pháp cắt lách toàn bộ; tuy nhiên, việc cứu lá lách cũng được sử dụng để bảo tồn chức năng miễn dịch sinh lý của lá lách.

Kích thước lớn hơn và vị trí lạc chỗ của nang giả đòi hỏi phải loại trừ khối u ác tính. Trên thực tế, có những khối u hiếm gặp của lá lách: lymphoma, sarcoma, hemangioma và hamartoma... cũng có thể được xem xét trong chẩn đoán phân biệt với các tổn thương lách. Ngoài ra, trong các bệnh ung thư sớm, lách là vị trí phổ biến cho di căn (như phổi và vú). Phân tích dịch trong nang để tìm các marker khối u ở dạng CEA, CA125, độ nhớt tương đối và tế bào học có thể giúp phân biệt các khối u dạng nang ác tính và nguy cơ tiền ác tính của u nang nhầy từ nang giả và u tuyến nang thanh dịch.

Thông thường, việc điều trị ban đầu đối với nang giả là theo dõi, vì chúng thường tự khỏi trong 50% trường hợp trong khoảng 6 tuần. Nếu các nang giả vẫn tồn tại, to ra hoặc gây triệu chứng thì nên tìm cách điều trị thêm. Ngoài ra, có tới 80% các nang giả thông với các ống tụy. Do đó, dẫn lưu ra ngoài có thể làm phát sinh lỗ rò tụy- da. Ngoài biến chứng nêu trên, dẫn lưu qua da, phương pháp ít xâm lấn nhất, có tỷ lệ thất bại hơn 30%.

Bất kỳ biến chứng lách nào do viêm tụy cấp đều có thể để lại di chứng nặng và cần được theo dõi chặt chẽ với các nghiên cứu hình ảnh. Trong hầu hết các trường hợp, tình trạng này cần can thiệp phẫu thuật, có thể bao gồm cắt lách hoặc phẫu thuật cắt tụy đoạn xa. Dẫn lưu qua da giả nang là một cách tiếp cận hợp lý. Giải quyết nang giả mà không cần can thiệp phẫu thuật hoặc qua da là rất hiếm.

BS Nguyễn Thị Hằng (Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện E T.Ư)