Tổn thương do mất cảm giác đau

Bệnh lý thần kinh do đái tháo đường (ĐTĐ) có rất nhiều yếu tố sinh bệnh: Giảm dòng chảy do lòng mạch bị hẹp lại, làm giảm nuôi dưỡng các dây thần kinh; Tăng độ nhớt gây tăng đông... làm ảnh hưỏng đến sự nuôi dưỡng; Các yếu tố về rối loạn lipid gây tổn thương bao myelin của các sợi dây thần kinh... Các tổn thương này không xảy ra ở não, mà thường chỉ xảy ra ở một số vùng của thần kinh trung ương.

Chính tổn thương thần kinh ngoại vi đã làm mất cảm giác bảo vệ, tổn thương thần kinh tạo điều kiện thuận lợi dẫn đến loét, hoại tử và cắt cụt chi dưới - một tổn thương gây tàn phế thường gặp nhất ở người mắc bệnh ĐTĐ. Cắt cụt chi có thể là hậu quả của một hoặc nhiều yếu tố tham dự: 84% là do loét; 55% do hoại tử; 81% do chấn thương nhỏ. Ngoài ra, còn có 36% do đi giầy dép chật, giầy dép mới gây chợt da, loét, nhiễm trùng, hoại tử...

Các tổn thương thần kinh do ĐTĐ ở chi dưới thường là tổn thương đối xứng, đoạn xa, gây đau, gây mất cảm giác. Bệnh lý thần kinh tự động làm da chân bị khô, bong vảy, tăng dị cảm, tăng đau cơ gian cốt, cơ gấp, duỗi sẽ bị teo. Bệnh còn thường kèm theo tắc mạch gây liệt.

Một hội chứng hay gặp là đường hầm cổ chân, nguyên nhân là do tổn thương của dây thần kinh chày sau nằm trong đường hầm cổ chân gây rối loạn cảm giác gan bàn chân; yếu các cơ bàn chân. Hội chứng này thường xảy ra ở một bên, khác với bệnh lý đa dây thần kinh đối xứng 2 bên. Hội chứng này bao gồm: đau rát, dị cảm ở mắt cá và gan bàn chân.

Bệnh lý thần kinh ngoại vi ở người ĐTĐ còn do nhiều nguyên nhân khác như nghiện rượu, nhiễm kim loại nặng, thiếu vitamin, thiếu máu ác tính, ung thư, do chịu trọng lực đè nén lớn, tăng ure máu, đái ra porphyrin; bệnh Hansen; thậm chí còn do thuốc.

Người ta cũng lý giải nguyên nhân tổn thương thần kinh ngoại vi ở người ĐTĐ có ở 2 bên là do những bất thường về chuyển hoá. Những tổn thương thần kinh tự động cũng dẫn đến mất khả năng phản ứng, gây đỏ da... Mất cảm giác đau do chấn thương có thể do rất nhiều nguyên nhân, các chấn thương gây ra cho bàn chân thường lặp lại nhiều lần khi đi bộ, tạo ra các tổn thương chai và mụn nước. Bởi vì không thấy đau, người bệnh tiếp tục đi bộ, tổn thương sẽ tiếp tục nặng lên. Các tổn thương chai hình thành và phát triển; rồi thiếu máu đã giúp cho quá trình hoại tử và loét diễn biến tiếp theo đó. Những vùng chịu áp lực cao của bàn chân thường xảy ra loét là phần trước của bàn chân. 

Teo cơ do tổn thương thần kinh vận động, dẫn đến biến dạng bàn chân do mất cân bằng giữa hai hệ thống cơ gấp và cơ duỗi, làm biến dạng các ngón chân, như ngón chân hình búa. Từ những biến dạng này sẽ tạo ra những vùng chịu trọng lực đặc biệt, hậu quả cuối cùng là loét rồi hoại tử. Một bệnh lý điển hình của biến dạng bàn chân là “Bàn chân Charcot”. Đây là sự phối hợp điển hình của bệnh lý thần kinh - khớp. Bàn chân Charcot thường sưng nề, nóng, đỏ mạch nhảy mạnh và tĩnh mạch nổi; người bệnh nhiều khi có chấn thương nhẹ một vài tuần trước đó. Thường khi chẩn đoán phải phân biệt bàn chân Charcot với một viêm mô tế bào bàn chân ở người ĐTĐ.

Nhiễm trùng gây nguy cơ hoại tử

Nhiễm trùng là một trong 3 yếu tố chính cấu thành sinh lý bệnh tổn thương bàn chân người ĐTĐ. Nếu nhiễm trùng kết hợp với thiếu máu thì nguy cơ gây hoại tử đã liền kề và tiên lượng xấu nhất - cắt cụt, đã được báo trước.

Vết thương mở là loại hay gặp ở người ĐTĐ. Đa số nguyên nhân này là do chấn thương, do vậy thường kéo theo nhiễm nhiều loại vi khuẩn. Tiên lượng của các nhiễm trùng này vì thế thường rất nặng, điều trị khó khăn, thường phải cắt bỏ tổ chức hoại tử, duy trì mức glucose máu gần như sinh lý, kháng sinh tại chỗ và kháng sinh toàn thân; tạo điều kiện cho tổ chức hạt hình thành và phát triển.

Viêm tủy xương thường khó chẩn đoán và việc điều trị đang là vấn đề nan giải. Gần đây người ta đã sử dụng yếu tố kích thích bạch cầu hạt trong điều trị các viêm tuỷ xương, bước đầu cho kết quả rất đáng khích lệ.

Bệnh bàn chân ở người ĐTĐ đặc biệt khó điều trị là tổn thương ở gót. Gót chân là vùng dễ bị chấn thương; nơi thường xuyên phải chịu trọng lực đè nén lớn, có lớp sừng dày, ít mạch máu nuôi dưỡng, tổn thương đã xảy ra là lâu lành.

PGS.TS Tạ Văn Bình (nguyên Giám đốc Bệnh viện Nội tiết T.Ư)